Post Mastoplastica

In presenza di una neoformazione maligna della mammella e spesso anche quando c'è un forte rischio che si sviluppi un tumore vengono eseguiti interventi demolitivi di vario tipo, in rapporto allo sviluppo della malattia e alla strategia terapeutica prescelta.
Dopo questo tipo di interventi è però possibile procedere alla ricostruzione della mammella demolita.
Le tecniche chirurgiche ricostruttive sono diverse e vanno dal semplice inserimento di una protesi mammaria alla più complessa ricostruzione con lembi muscolocutanei (mobilizzazione di pelle unita a un grosso muscolo come il gran dorsale o il retto dell'addome).
La scelta di una metodica invece di un altra dipende da diversi fattori: età della paziente, condizioni generali, qualità della pelle, tipo di demolizione effettuata, forma e volume della mammella del lato opposto.

Ricostruzione: immediata o differita
La ricostruzione può essere immediata cioè eseguita durante lo stesso intervento demolitivo oppure può essere differita e cioè eseguita in un secondo tempo, qualche mese dopo il primo intervento.
La ricostruzione differita può essere programmata dopo almeno 4 -6 mesi dalla demolizione, quando la paziente è più serena e motivata e c'è la possibilità di pianificare ed eseguire al meglio la tecnica più idonea.

Ricostruzione dopo mastectomia sottocutanea
La mastectomia sottocutanea consiste nell'asportazione dell'intera ghiandola mammaria preservando intatta la pelle sovrastante.
In questi casi si procede alla ricostruzione immediata in quanto, se non si integra rapidamente il volume asportato, la retrazione cicatriziale della pelle rende difficile la ricostruzione in un secondo tempo.
La protesi viene posizionata al di sotto dei muscoli del torace (principalmente il m. pettorale).
Si possono usare protesi definitive oppure protesi espandibili. In molti casi è necessario un secondo intervento per modellare e riadattare la mammella del lato opposto sulla quale si esegue una mastoplastica riduttiva o una mastopessi (lifting del seno).

Ricostruzione dopo quadrantectomia
La quadrantectomia consiste nell'asportazione di una "fetta" (quadrante) della mammella che comprende la parte di ghiandola interessata dalla malattia e che include la pelle sovrastante. La mammella residua viene successivamente sottoposta a radioterapia.
Normalmente la quadrantectomia lascia buoni risultati dal punto di vista estetico. Vi sono però delle situazioni (15 -20 %) in cui gli esiti sono sfavorevoli. Correggere queste situazioni dopo il trattamento radiante presenta non poche difficoltà per lo scarso trofismo ed elasticità dei tessuti irradiati. La situazione ottimale è la correzione immediata.

Ricostruzione post-mastectomia radicale
La mastectomia radicale consiste nell'asportazione dell'intera mammella inclusa la pelle e nell'asportazione dei muscoli pettorali (m. radicale sec. Halsted) oppure risparmiando il muscolo grande pettorale (m.radicale modificata).

Ricostruzione con trasferimento di tessuti

Lembo toraco-dorsale
questa tecnica viene usata quando non è disponibile un'adeguata quantità di cute di buona qualità per coprire una protesi mammaria.
Il lembo, che comprende anche la fascia muscolare, viene disegnato partendo dal solco sottomammario e viene esteso lateralmente. Viene trasferito ruotandolo di circa 90° per riempire la zona cicatriziale. Viene poi posizionata la protesi sotto il piano muscolare come sempre. Questa tecnica permette di risolvere senza espansione in unico tempo una ricostruzione mammaria. Gli esiti cicatriziali sono più ampi ma rimangono in gran parte circoscritti nella coppa del reggiseno.

Lembo muscolocutaneo di gran dorsale
l'utilizzo di questo lembo è riservato alle situazioni in cui c'è la necessità di reintegrare sia la pelle che il muscolo, sostituendo così il muscolo grande pettorale che può essere atrofico in seguito a trattamenti radianti o addirittura assente per demolizioni più radicali. Generalmente bisogna integrare il volume con una protesi.
Il lembo di gran dorsale è una valida alternativa alla ricostruzione con il muscolo retto addominale anche se è maggiormente adatto a ricostruire mammelle non molto voluminose o a reintegrare deficit vistosi di quadrantectomie.

Lembo muscolocutaneo di retto addominale (TRAM flap)
questa tecnica permette di ricostruire una mammella di volume importante e adeguarla a una mammella controlaterale ptosica (cadente) e voluminosa.

Correzione della mammella controlaterale
La ricostruzione mammaria, se si esclude la tecnica con il lembo muscolocutaneo di muscolo retto dell'addome, conduce ad una mammella conica e non ptosica. Ne consegue che molto spesso per ovviare a questa asimmetria si debba intervenire sulla mammella controlaterale (del lato opposto) nei seguenti modi:
1. correggendone il grado di ptosi mediante mastopessi (lifting del seno) di bilanciamento
2. riducendone il volume con una vera e propria mastoplastica riduttiva
3. aumentandone il volume con una mastoplastica additiva calibrata.
E' preferibile eseguire il bilanciamento della mammella controlaterale in un secondo tempo chirurgico, dopo almeno sei mesi dal primo, per permettere alla mammella controlaterale una stabilizzazione del risultato.

Ricostruzione di areola e capezzolo
L'ultimo passo della ricostruzione mammaria è la ricostruzione del complesso areola-capezzolo che viene eseguita quando le mammelle sono ben simmetrizzate e stabili.
Il capezzolo si può ricostruire utilizzando il capezzolo controlaterale: se il quest'ultimo è grosso e molto sporgente se ne può prelevare la metà e trapiantarlo come innesto libero nella nuova sede. In alternativa sono stati descritti numerosi metodi che utilizzano piccoli lembi locali che, ruotati, simulano l'aspetto di un capezzolo.
L'areola può essere ricostruita o con un innesto dall'areola controlaterale quando questa è di grandi dimensioni; diversamente si può utilizzare un innesto cutaneo prelevato alla radice della coscia. Infine si possono ottenere buoni risultati con la dermopigmentazione mediante tatuaggio. Presenta il vantaggio di non richiedere una sala operatoria e soprattutto di non aggiungere altre cicatrici